Allergische Rhinitis ("Heuschnupfen") bei Kindern
 
Epidemiologie - Pathomechanismus - Diagnostik - Behandlung 
 

Epidemiologie

Die Prävalenz der allergischen Rhinitis beträgt in Deutschland bei Kindern 20, 6 %. Diese Kinder entwickeln ein ca. 4-mal größeres Risiko für Asthma als Gleichaltrige.

Pathomechanismus

Allergen-verarbeitende (dendritische) Zellen nehmen in der Nasenschleimhaut das Allergen auf und transportieren es zu lymphatischem Gewebe im Rachenring und Halslymphknoten. Dort erfolgt unter dem Einfluß von T-Helfer-Zellen vom Subtyp 2 die allergenspezifische Produktion von Ig E-Antikörper, die vor allem an der Oberfläche von Schleimhaut-Mastzellen gebunden werden.   Diese Mastzellen sind in der nasalen Mucosa deutlich erhöht.  Sie sind verantwortlich für eine rasche Freisetzung von Histamin, Leukotrienen und Prostaglandinen sowie weiteren Mastzellmediatoren (Sofortphase).
U.a. kommt es zu einer weiteren Stimulation der TH-2-Zellen. Diese synthetisieren Zytokine (z.B. IL-4), die die Ig E-vermittelte allergische Entzündung fördern, und  Chemokine wie IL-5, die  weitere Zellen, insbesondere  eosinophile Granulozyten stimulieren. Diese setzen ihrerseits Mediatoren (Leukotriene und Prostaglandine, bes.PGE 2) frei, die für die Spätphase der Entzündung verantwortlich sind (Abb. 1).

Die Blutgefäße der Nasenschleimhaut werden darüber hinaus vom autonomen Nervensystem über den Sympathikus, die Drüsen über den Parasympathikus reguliert.

           Abbildung 1   Pathomechanismen und Therapieansätze bei allergischer Rhinitis

Symptome

Die wichtigsten Symptome sind Niesreiz, Juckreiz, Sekretion ("Fließschnupfen") sowie nasale Obstruktion ("Stockschnupfen") durch Vasodilatation und Ödembildung

Auslöser

saisonal : Baum-, Gräser-, Getreide-, Kräuterpollen; Schimmelpilzsporen
perennial: Haustaub-, Mehl-, Vorratsmilben, Schimmelpilzsporen, Tierallergene
nutritiv : Ei, Milch, Nüsse, Sellerie, Kern- u. Steinobst
andere : Latex, Mehlsorte, Holzarten etc.

Wichtige differentialdiagnostische Überlegungen:

- nerval-reflektorisch bedingte Rhinitis (cholinerg, adrenerg, peptiderg):
  Sensorische Nervenendigungen, "irritant receptors" reagieren auf versch. Stimuli
  mit Schleimhautschwellung und Hypersekretion (z.B. bei Überwiegen des parasympathischen Tonus)
- postinfektiös (nach viralen oder bakteriellen Infektionen)
- irritativ-toxisch (anorganische u. organische Stoffe; Privinismus, Antihypertensiva, ACE-Hemmer)
- endokrin (Schwangerschaft, Kontrazeption, Hypothyreose, Akromegalie)
- idiopathisch (unbekannter Pathomechanismus)


Diagnostik

Anamnese:

- Atopie in der Familienanamnese;

- Niesreiz oder/und Nasensekret oder/und "Stockschnupfen" mit Mundatmung,
    unabhängig von Infekten, besonders in der Blütezeit, nach Tierkontakt, nach Mahlzeiten,
    regelmäßig nachts (Hausstaubmilbe)
- nächtliches Schnarchen (DD: adenoide Vegetationen oder richtige Polyposis nasi)

Klinischer Befund: Hypersekretion, blass-blaue untere Nasenmuschel (Nasenendoskopie),
    Mundatmung
    atopische "Schwachzeichen" (Minor-Kriterien: Unterlidfalte, weißer Dermographismus,
    Rhagaden, Perlèche etc.) beim Kind (Abb. 2);
    evtl. Fieber ("Heufieber");

    u.U. zusätzlich Augenjucken, -brennen, Tränen bei Rhinokonjunktivitis 

Folgekrankheiten: Tubenventilationsstörungen, Paukenerguss, Mittelohrentzündungen, Sinusitis)

Abb. 2 a     Weißer Dermographismus		Abb. 2 b    Seröse Rhinitis und Perlèche

Abb. 2 c Nasenfalte

Hauttest: Prick-Test etwa ab 5. Lebensjahr mit den wichtigsten Inhalationsallergenen entsprechend den Verdachtsmomenten aus der Anamnese

Nasenausstrich:
  -  Eosinophile Granulozyten in "Nestern" (Abb. 4)

 [-  ECP  (Eosinophilen-kationisches Protein) bzw. Tryptase im Nasensekret:
      noch nicht in der Routine verfügbar]

Abb. 3    Eosinophile Granulozyten im Nasenabstrich

Serologie:
   - Gesamt-Ig E im Serum (evtl. erhöht)
   - spezifisches Ig E im Serum (vorzugsweise Multiallergenscheiben oder ganz gezielt auf einzelne verdächtige Allergene;
      Nahrungsmittelallergene nicht vergessen)
   [-  ECP: in der Routine entbehrlich ]

Nasale Provokation mit rhinomanometrischen Messungen:
     selten erforderlich: bei gezieltem Verdacht  und unklarer Situation
                                (bes. Diskrepanz zwischen Anamnese und Allergie-Test)

Therapie

Die Therapie richtet sich nach Dauer und dem Schweregrad der allergischen Rhinitis (AR).

Intermittierende AR: Beschwerden < 4Tagen pro Woche bzw. < 4 Wochen

Persistierende AR: Beschwerden > 4 Tage/Woche bzw. > 4 Wochen

Nicht-medikamentöse Behandlung

- ("Sekundäre") Prävention: Verzicht auf Tierhaltung (federn- und felltragende Tiere), Vermeiden unnötiger Staubquellen und Rauchen in der Wohnung; ggf. Verwendung hautfreundlicher milbendichter Kopfkissen u. Matratzenüberzüge ("encasing"), evtl. "Allergiker-Matratzen" zum Schutz gegen Milben; Einsatz von Staubsaugern mit Feinstaubfiltern.
Begründung: Das Risiko einer Sensibilisierung wird erhöht durch das Halten von Haustieren (Tierallergen, Vorratsmilbe, Schimmelpilze), Feuchtigkeit im Haus (Hausstaubmilben, Aspergillus fumigatus etc.) sowie aktives und passives Rauchen (s.auch  Informationen für Laien: Merkblatt zur Sanierung).

- Allergenkarenz soweit möglich (bei bekannter Sensibilisierung)

- Medikamente: Überblick in Tabelle 1 (s.u.)

- Hyposensibilisierungsbehandlung (spezifische Immuntherapie = SIT): Prozedere wie bei Asthma

Tabelle 1: Medikamentöse Therapie der allergischen Rhinitis bei Kindern

                   Kombinationen in jeder Form möglich !

Vorgehensweise

Neben einer akuten Symptomreduzierung ist Ziel der Therapie, entzündliche Veränderungen der Nasenschleimhaut zu dämpfen und dadurch eine effektive Prophylaxe von Langzeitschäden zu erreichen. Dabei ist das bestmögliche Verhältnis zwischen Symptomkontrolle und unerwünschten Wirkungen anzustreben. Dafür ist der optimale Applikationsweg (topisch oder oral) von entscheidender Bedeutung. Bei der topischen Applikation kommen in erster Linie Pumpsprays mit wässrigen Lösungen zum Einsatz. 

Eine erste Orientierung für die Einleitung ei  ner medikamentösen Therapie ist das Stufenschema nach der deutschen Leitlinie "Allergische Rhinitis" der DGAI (Tab. 2).

"Komplementäre" alternative Behandlungsverfahren

Bei vielen betroffenen Kindern und Eltern besteht der Wunsch nach alternativen Behandlungsformen, zu der die traditionelle chinesische Medizin, insbesondere die Akupunktur, gehört. In Einzelfällen werden durchaus überzeugende Erfolge erzielt. Allerdings, stehen größere multizentrische Studien stehen bisher aus. Eine allgemine Empfehlung kann daher nicht ausgesprochen werden.

Literatur:

Pfaar O et al.: Rhinitis allergica. Pädiatrische Allergologie 14, 6-13 (2011)

Bachert CB et al.: Leitlinie der DGAI zur allergischen Rhinokonjunktivitis. Allergologie 26, 15 (2003)

s. auch

Allergische Rhinitis
Klimek L., Pfaar O.: In: Lindemann H., Steiß J.O. (Hrsg.): Praxis der pädiatrischen Allergologie und Pneumologie. Dustri, München - Orlando 2006, S. 13-28